Sote-uudistuksen rahoituksen ongelmat ja ratkaisuvaihtoehdot

Sote-uudistus astui voimaan 1.1.2023 kahdenkymmenen vuoden muotoilun jälkeen. Hyvinvointialueita tuli 21 sekä Helsingin kaupungin erityisalue, jotka aloittivat edellä mainitulla päivämäärällä toimintansa. Sote-uudistus on ollut nyt reilun kaksi kuukautta toiminnassa, mutta ongelmia on ilmennyt jo ennen tammikuun ensimmäistä päivää. Alibudjetointi, tulosvastuun puute, hyvinvointialueiden epätasainen taloustilanne ja kyky huolehtia taloudestaan valtion määrittelemällä budjetilla ovat nousseet keskeisiksi sote-uudistusta koskeviksi puheenaiheiksi. Puhumattakaan hyvinvointialueiden määrästä, joka on suositeltua määrää huomattavasti korkeampi.

Tässä esseessä pohditaan hyvinvointialueiden ja sote-uudistuksen ongelmia rahoituksen näkökulmasta, niiden luonnetta ja vaikutusta sote-palveluiden tuottamiseen. Sote-uudistuksen rahoituksen ongelmiin haetaan myös ratkaisukeskeisyyttä, eli etsitään erilaisia vaihtoehtoja sote-uudistuksen ja hyvinvointialueiden rahoituksen korjaamiseksi sekä taloustilanteen kohentamiseksi.

Sote-uudistuksen rahoitusmalli ja siihen kohdistuva kritiikki

Sote-uudistuksen rahoitusmallina toimii yleiskatteellinen sekä laskennallinen valtion rahoitus, jonka määräytymisen perusteena toimii eri hyvinvointialueiden väestön palveluntarve (THL 2022, 20; Valtioneuvosto n.d.). Hyvinvointialueiden aloittaessa sovelletaan siirtymätasausmenettelyä, jolla halutaan tasata laskennallisen rahoituksen sekä kunnilta siirtyvien kustannusten välistä eroa. Kuntien vuoden 2022 talousarvioiden perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat noin 20,7 miljardia euroa. (THL 2022, 20.)

Hyvinvointialueiden rahoitus tarkistetaan vuosittain, ja myönnettyä laskennallista rahoitusta tarkistetaan ja verrataan valtakunnallisella tasolla toteutuneiden kustannuksien kanssa. Mikäli palveluiden saatavuus tai järjestäminen on uhattuna, voi hyvinvointialue pyytää lisärahoitusta valtiolta. Jos lisärahoitusta tarvitaan ja saadaan useasti, voidaan hyvinvointialue ottaa arviointimenettelyyn, tai jopa yhdistää toisiin hyvinvointialueisiin. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä 612/2021; Valtioneuvosto n.d.)

Sote-uudistuksen rahoituksen perusta nojaa tarvevakioituun malliin. Tarvekertoimet määritellään yleisesti hyväksyttyjen tarvetekijöiden perusteella, joita ovat esimerkiksi toimintakyky ja sairastavuus. Malliin on sisällytetty tarvetekijöiden lisäksi tarjontatekijät ja olosuhdetekijät, sillä tarvetekijät yksinään eivät voi määrittää mallissa tarvekertoimessa muodostuvaa arvoa. Tämä johtuu siitä, että esimerkiksi toimintakyky ja sairastavuus eivät jakaudu tasaisesti väestössä, sekä palveluiden korkea tarve ei silti välttämättä johda palvelun käyttöön alueilla, joissa palveluiden saatavuus on heikko. Näiden tekijöiden ja lopulta kertoimien avulla pyritään rahoittamaan eri hyvinvointialueita huomioiden epätasaisesti jakautuva palveluntarve. (Häkkinen, Holster, Haula, Kapiainen, Kokko, Korajoki, Nguyen, Mäklin, Puroharju & Peltola 2020, 16.)

Häkkinen ym. (2020, 17–18) kuitenkin toivat esille tarvevakioidun mallin ongelmia. Esimerkiksi tarvetekijöissä yksi tärkeimmistä tekijöistä on sairastavuus, joka painottaa siten rahoituksen sairastuvuutta kohti (Häkkinen ym. 2020, 17–18, THL 2023). Tämä vääristää koko rahoitusperiaatetta, sillä jos sairauksia aletaan ehkäistä, sairastavuuden määrä laskee, mikä tarkoittaa tarvevakioidussa mallissa vähemmän rahaa hyvinvointialueelle. Myös STM:n (2020, 12) raportissa kritisoitiin tarvekertoimia erityispiirteitä omaavien alueiden, kuten suurkaupunkien elinympäristöjen tarpeiden tunnistamisen puutteessa.

Rahoitusvajeen juuret juontavat kuntien heikkoon valmisteluun

Sote-uudistuksen rahoitus oli heti alkuun merkittävä ongelma. Monet kunnat olivat alibudjetoineet sote-menonsa ja kehittämistyö oli paikoin jäänyt vähäiseksi ennen hyvinvointialueille siirtymistä. Kunnilta on puuttunut alibudjetointia estävät kannustimet. Kunnat eivät kuitenkaan ole yksiselitteisesti syyllisiä, sillä sote-uudistuksen prosessi on kestänyt kahdenkymmenen vuoden ajan. Tämä on osaltaan heikentänyt kuntien halukkuutta panostaa terveydenhuoltoon, kun palvelut tulevat kuitenkin siirtymään pois kuntien vastuulta, mutta ajankohta on ollut epäselvä. (Paananen & Luukka 2023.) Lisäksi kunnathan eivät ole määritelleet hyvinvointialueiden rahoituksen nousevan juuri kuntien talousarvioista, joten kuntia ei voi täysin syyttää tilanteesta. On ollut valtion asia käyttää näitä talousarvioita lähes suorana pohjana hyvinvointialueille.

Kuntien talous oli pitkään heikossa kunnossa, mutta valtion jakamat, yhteensä 5,7 miljardin euron koronatuet kunnille vahvistivat merkittävästi kuntien taloutta (Paananen & Luukka 2023; THL 2022, 19–20). Koronatuet eivät kuitenkaan olleet vuoden 2020 osalta kohdennettuja, vaan kunnat saivat käyttää rahoituksen, kuten halusivat. Vasta vuosina 2021 ja 2022 koronatuet olivat tarkoin kohdennetut. Monissa kunnissa koronatukea ei käytetty juurikaan sote-palveluiden kehittämiseen tai hoitojonojen purkuun, vaan kunnat käyttivät nämä rahat muihin toimintoihin (Paananen & Luukka 2023).

Sote-palveluiden valmistelemattomuudesta kohti hyvinvointialueita kertoo myös se, että hyvinvointialueille siirtyy esimerkiksi valtavat määrät ICT-järjestelmiä. Pelkästään Satakunnan hyvinvointialueelle siirtyi 500 ICT-järjestelmää. (Paananen & Luukka 2023.) ICT-järjestelmien yhteensovittamisen keskeneräisyyttä kuvailee myös perussuomalaisten valiokuntaryhmän tekemä eriävä mielipide sosiaali- ja terveysvaliokunnan (2022) selonteossa, jossa se toteaa ICT-muutoskustannusten olevan puolet todellisesta tarpeesta.

Muita ongelmia hyvinvointialueiden rahoituksessa ja taloudenpidossa

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan (2022) selonteon asiantuntijat esittivät huolenaiheita hyvinvointialueiden tehtävien ja velvoitteiden huolehtimisesta tilanteessa, jossa hoitovelan määrä on merkittävästi kasvanut, kustannukset nousseet sekä työmarkkinatilanne ollut vaikea. Esimerkiksi Keski-Suomen hyvinvointialue ilmoitti, että hyvinvointialueen alkamisen jälkeen on ryhdyttävä välittömästi tekemään sopeutuksia talouden tasapainon ylläpitämiseksi. Palkkatasoissa hyvinvointialueindeksissä huomioidaan vain yleisen palkkatason mukainen nousu, sen yli menevät tulevat tarkoittamaan henkilöstön vähentämistä tai muuta sopeuttamisen tarvetta. Keski-Suomen hyvinvointialueen esittämässä huolessa korostuu ns. rahoituskatto, eli valtion määrittämällä summalla on vain pärjättävä, mikä osaltaan voi tarkoittaa olemassa olevien palveluiden epätasalaatuisuutta, kehittämistyön sekä palkkojen kehityksen pysähtymistä. Saman huolen esittivät myös STM:n (2020, 12–13) raportin asiantuntijat palveluiden epätasalaatuisuuden osalta.

STM:n (2020, 14–15) raportin mukaan rahoituksen osalta sekä kritiikkiä että kehuja sai hyvinvointialueiden voimakas valtionohjaus, sillä sen pelättiin heikentävän demokratiaa, maakuntien itsehallintoa ja maakunnissa toimivien aluevaltuustojen toimintaa, mutta valtionohjauksessa talouskuri koettiin kuitenkin kuntien talouskuria tiukempana ja siten vakaampana. Toisaalta voimakas valtionohjaus luo kannustinongelman taloudenpidolle, sillä mikään ei kannusta hyvinvointialueita panostamaan kustannustehokkaaseen hoidon järjestämiseen ja hoidon kehittämiseen, kun käytännössä rahoituksen eteen ei tarvitse tehdä mitään itse.

Ikävalko (2023) haastatteli Helsingin yliopiston ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sosiaalipolitiikan professoria Heikki Hiilamoa hyvinvointialueista. Hiilamo totesi, että hyvinvointialueita on todennäköisesti liikaa, ja seuraavan hallituksen tulisi pyrkiä tarkastelemaan niin hyvinvointialueiden rahoitusmallia kuin nykyistä määrää. Heikon taloustilanteen omaaville hyvinvointialueille olisi Hiilamon mielestä hyvä antaa muutama vuosi aikaa saada palvelunsa järjestettyä, mutta mahdollisissa hyvinvointialueiden yhdistymisissä ja arviointimenettelyssä ei tulisi turhaan viivytellä. (Ikävalko 2023.)

Samansuuntaista kommenttia antoi Vantaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan apulaiskaupunginjohtaja Timo Aronkytö (n.d.), joka on ollut valmistelemassa sote-uudistusta koko kahdenkymmenen vuoden ajan. Hyvinvointialueiden rahoitus on paikoin erittäin huonolla pohjalla, ja Aronkytö mainitsee esimerkiksi Porvoon kaupungin Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella kärsivän niin pahasta rahoitusvajeesta, jossa joudutaan vielä miettimään erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon palveluiden järjestämisen väliltä.

Aronkytö (n.d.) kommentoi myös, että hyvinvointialueiden taloudenpidossa on merkittävä ongelma: hyvinvointialueiden on tarkoitus käyttää kaikki niille osoitetut rahat, vaikka esimerkiksi sosiaali- ja terveysvaliokunnan (2022) selonteossa nimenomaan korostetaan riittävän rahoituksen turvaamista, mutta toiminnan tuottavuus ja kustannusvaikuttavuus on huomioitava. Suositukset eivät kuitenkaan ole riittäviä keinoja, kun varsinaiset selkeät kannustimet puuttuvat. Esimerkiksi tulosvastuu ja virkavastuu loistavat poissaolollaan.

Sote-uudistuksen rahoituksen ratkaisuvaihtoehtoja

Sote-uudistuksen rahoituksessa on myös onnistuneita elementtejä ja selkeästi on haettu järkevään taloudenpitoon ohjaavaa linjaa, mutta varsinaiset kannustimet puuttuvat. Rahoitusta voisi pyrkiä korjaamaan ja ratkomaan erilaisilla ratkaisuvaihtoehdoilla, ja kuten Hiilamo sanoi haastattelussa, että jo seuraavalla hallituskaudella näitä ratkaisuja on pyrittävä löytämään (Ikävalko 2023).

Sosiaali- ja terveysvaliokunta (2022) suositti hyvinvointialueille kustannuksia hillitsevien toimintamallien käyttöönottoa, ja peräänkuuluttaa esimerkiksi painottamista perusterveydenhuollon palveluihin ja hyvää palveluintegraatiota erikoissairaanhoidon kuormituksen keventämiseksi, sekä kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyötä lapsia, nuoria ja perheitä koskevien palvelu-uudistusten kustannusten hillitsemisessä. Valiokunta on myös tehnyt ICT-muutoskustannuksia varten 100 miljoonan euron lisävaltuuden, sillä ICT-järjestelmien kehittäminen nähdään kustannuksia keskeisesti hillitsevänä keinona.

Valtioneuvosto (n.d.) totesi, että hyvinvointialueilla ei ole ensi vaiheessa verotusoikeutta. VM:n (2021) säädösvalmistelussa kävi ilmi, että hyvinvointialueille ollaan kaavailemassa mahdollisesti maakuntaveroa. Projekti C:n eli maakuntaveroasian oli tarkoitus päättyä 31.12.2022, mutta valmistelusta ei ole vielä julkaistu asiakirjoja. Myös Timo Aronkytö (n.d.) kuvasi maakuntaveroa hyväksi menetelmäksi, sillä se kannustaisi hyvinvointialueita keräämään verotuksen kautta, ja siten taloutta voisi säädellä tarpeen mukaan. Kun rahat ovat ns. omia, se voisi kannustaa myös järkevämpään taloudenpitoon. Ja vaikka valtiolta tulisikin joku valtionavustus hyvinvointialueille, se voisi olla vain osasumma kokonaisuudesta verotuksen hoitaessa loput.

Hiilamo mainitsi Ikävalkon (2023) tekemässä haastattelussa hyvinvointialueita olevan liikaa, ja joidenkin alueiden olevan jo valmiiksi heikossa taloustilanteessa. Hyvinvointialueiden yhdistäminen olisi yksi rahoitusvajeen korjaavista keinoista. THL (2014, 17) oli tehnyt ennakkoarvioinnin vuonna 2014 suunniteltua sote-uudistusta varten. Tuolloin puhuttiin kuntayhtymistä, mutta periaatetta voinee soveltaa myös maakuntiin. Viiden sote-alueen nähtiin lisäävän yhdenvertaisuutta palveluiden saatavuudessa sekä saavutettavuudessa, ja jonka seurauksena alueelliset erot palveluissa pienenisivät.

Sote-uudistus kaipaa tarkastelua seuraavalla hallituskaudella

On selvää, että sote-uudistus ei ollut täysin onnistunut läpiviennissään. Jo rahoituksessa on merkittäviä ongelmia, jotka kaipaavat viipymättä huomiota jo heti seuraavalla hallituskaudella. Sote-uudistuksessa näkyy nykyisen hallituksen poliittinen tahtotila, kuten aiemmissakin sote-uudistuksen yrityksissä aiempien hallitusten aikana. On arvostettavaa, että valtava sote-uudistus on viety maaliin, mutta nyt vasta todellinen työ on alkamassa, ja lähtöasetelmat eivät ole parhaat mahdolliset.

Toivottavaa on kuitenkin, että jatkossa sote-uudistuksen muotoilua peilaisi vahvasti kokemus, tutkimustieto sekä tulosvastuun todelliset kannustimet, sillä ne ovat puuttuneet konkreettisista keinoista sote-alalla jo kauan. Sote-alan asiat saadaan kuntoon, kun alueille asetetaan vastuita ja tavoitteita palveluiden järjestämisestä, niitä aletaan tosissaan valvoa sekä hoidon järjestämistä koskevista päätöksistä kannettaisiin jatkossa virkavastuu. Selkeät tavoitteet ja pelisäännöt alalla ovat kauan kaivattuja ominaisuuksia, joita vieläkin odotetaan tulevaksi.

Lähdeluettelo

Aronkytö, T. 2020. Näkemyksiä sote-uudistuksesta erityisesti Vantaan ja Uudenmaan näkökulmasta. Podcast-haastattelu. Helsingin yliopisto. Viitattu 8.3.2023.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. 612/2021. Annettu Naantalissa 29.6.2021. Viitattu 9.3.2023. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2021/20210612#Pidm45053757418400

Häkkinen, U., Holster, T., Haula, T., Kapiainen, S., Kokko, P., Korajoki, M., Nguyen, L., Mäklin, S., Puroharju, T. & Peltola, M. 2020. SOTE-rahoituksen tarvevakiointi. THL. Raportti 6/2020. Viitattu 8.3.2023. https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-483-7

Ikävalko, K. 2023. Sosiaalipolitiikan professori: Hyvinvointialueita ehkä liikaa. Yle. Viitattu 7.3.2023. https://yle.fi/a/74-20008814/64-3-140074

Paananen, V. & Luukka, T. 2023. Kunnat ovat laiminlyöneet terveydenhuoltoa tarkoituksella, kertovat HS:n lähteet. Helsingin Sanomat. Viitattu 8.3.2023. Näkyy vain tilaajille. https://www.hs.fi/politiikka/art-2000009378947.html

Sosiaali- ja terveysvaliokunta. 2022. Valtioneuvoston selonteko julkisen talouden suunnitelmasta vuosille 2023—2026. Valiokunnan lausunto StVL 5/2022 vp. Viitattu 7.3.2023.
https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/StVL_5+2022.aspx

STM. 2020. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistaminen sekä maakuntien perustaminen. Lausuntoyhteenveto. Viitattu 7.3.2023. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-6877-6

THL. 2023. Hyvinvointialueiden sote-palvelujen tarveperustainen rahoitus. Viitattu 9.3.2023. https://thl.fi/fi/web/sote-palvelujen-johtaminen/rahoitus-ja-kustannukset/hyvinvointialueiden-sote-palvelujen-tarveperustainen-rahoitus

THL. 2022. Tiedosta arviointiin – tavoitteena paremmat palvelut. Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2020. Viitattu 8.3.2023. https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-840-8

THL. 2014. SOTE viidelle alueelle - vaikutusten ennakkoarviointi. Viitattu 9.3.2023. https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-315-4

Valtioneuvosto. n.d. Rahoituksen tason määräytyminen ja vuosittainen tarkistaminen. Sote-uudistus. Viitattu 8.3.2023. https://soteuudistus.fi/rahoituksen-maaraytyminen-ja-tarkistaminen

VM. 2021. Hyvinvointialueiden uusien tehtävien ja niiden rahoituksen sekä maakuntaveron tarkastelu – Kohti monialaista maakuntaa. VM082:00/2021. Säädösvalmistelu. Viitattu 9.3.2023. https://vm.fi/hanke?tunnus=VM082:00/2021